Artikel Kesehatan


13-11-2017 | Hit : 13

NYERI

Widya Istanto SpAn, KAKV, KAR

KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif  RSUP Dr. Kariadi, Semarang

 

Pendahuluan

Siapa yang tak pernah merasakan nyeri? Sensasi tidak menyenangkan ini sudah dirasakan setiap orang bahkan sejak bayi. Nyeri sendiri bukanlah sebuah diagnosis penyakit melainkan pertanda atau alarm akan adanya sesuatu yang dalam tubuh. Biasanya hal tersebut dianggap berbahaya.

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP),nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Dari definisi tersebut, nyeri terdiri atas dua komponen utama, yaitu komponen sensorik (fisik) dan emosional (psikogenik).Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang tidak berbahaya (non noksius, epikritik) misalnya: sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan.

Namun nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis kelamin. Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri dan bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya dan tes laboratorium mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orangtua, anak-anak dan pasien dengan gangguan komunikasi.

Kata nosisepsi berasal dari kata “noci” dari bahasa Latin yang artinya harm atau injury dalam bahasa Inggris atau luka atau trauma. Kata ini digunakan untuk menggambarkan respon neural hanya pada traumatik atau stimulus noksius. Banyak pasien merasakan nyeri meskipun tidak ada stimulus noksius. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi ataupun sensitisasi dari nosiseptor perifer, reseptor khusus yang mentransduksi stimulus noksius.

 

Klasifikasi Nyeri

Berdasarkan lamanya nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri karena stimulus noksius karena ada kerusakan jaringan, proses penyakit ataupun fungsi abnormal dari otot atau organ dalam (viscera). Biasanya bersifat nosiseptif. Merupakan bentuk nyeri yang paling sering yang dihasilkan dari pasca trauma, paska operasi dan nyeri obstetrik seperti halnya nyeri yang diasosiasikan dengan kondisi medis kritis yang akut seperti miokard infark, pancreatitis dan calculi renal.

Kebanyakan nyeri akut bersifat terbatas atau akan sembuh dalam beberapa hari atau minggu. Apabila nyeri gagal untuk sembuh karena atau akibat abnormal penyembuhannya atau karena pengobatan yang tidak adekuat, nyeri menjadi kronis. Nyeri kronis adalah nyeri yang menetap dialami lebih 3 bulan atau 6 bulan dari sejak mulai dari dirasakan nyeri. Dapat bersifat nosiseptif atau neuropatik ataupun gabungan keduanya.

Sedangkan tipe nyeri dapat dibagi menjadi nyeri somatik, nyeri viseral, dan nyeri neuropatik. Nyeri somatik dideskripsikan sebagai sakit, menggerogoti, dan tajam dalam hal kualitas. Secara umum dapat dilokalisasi dan diinisiasi oleh aktivasi nosiseptor di jaringan kulit dan jaringan dalam. Contoh nyeri somatik termasuk nyeri akut pasca operasi dan patah tulang. Nyeri viseral juga diasosiasikan dengan kerusakan jaringan, khususnya infiltrasi, kompresi dan distensi dari organ dalam. Biasanya dideskripsikan sebagai nyeri yang tumpul dan sukar dilokalisasi dan bisa menyebar ke tempat lain. Misalnya nyeri perut yang disebabkan oleh konstipasi. Sedangkan nyeri neuropati dihasilkan dari kerusakan terhadap sistem saraf baik pusat maupun perifer. Tertembak, sengatan listrik, ataupun luka bakar sering bersamaan dengan latar belakang timbulnya sensasi nyeri dan terbakar. Contohnya, neuropati diabetik dan neuralgia post herpetic.

 

Perjalanan Nyeri

Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

  1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas. Dan dapat terjadi di seluruh jalur nyeri.
  2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya
  3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan).
  4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.

Gambar 1. Perjalanan nyeri

Pengukuran Nyeri

Nyeri dinilai berdasarkan tingkah laku manusia, yang secara kultur mempengaruhi, sehingga latar belakang mempengaruhi ekspresi dan pemahaman terhadap nyeri. Nyeri merupakan respon fisiologis terhadap kerusakan jaringan dan juga mempengaruhi respon emosional dan tingkah laku berdasarkan pengalaman nyeri seseorang dimasa lalu dan persepsi terhadap nyeri. Penilaian skala nyeri dapat dibagi atas pasien yang memiliki kemampuan verbal dan dapatmelaporkan sendiri rasa sakitnya (self reported) dan pasien dengan ketidakmampuan verbal baik karena terganggu kognitifnya, dalam keadaan tersedasi, ataupun berada dalam mesin ventilator.

 

  1. Skala Nyeri Verbal (Self Reported)

Ada beberapa skala nyeri yang dapat digunakan. Pada umumnya skala ini dibagi atas skala kategorik (tidak sakit,sakit ringan, sakit sedang, dan sakit berat). Ataupun penggunaan skala yang digambarkan sebagai garis horizontal atau vertical yang ujung-ujungnya diberi nilai “0” menandakan tidak ada nyeri dan “10” menandakan nyeri yang hebat.

Verbal Rating Scale.

Verbal Rating Scale terdiri dari beberapa nomor yang menggambarkan tingkat nyeri pada pasien. Pasien ditanya bagaimana sifat dari nyeri yang dirasakannya. Peneliti memilih nomor dari skor tingkat nyeri tersebut dari apa yang dirasakan pasien. Skor tersebut terdiri dari empat poin yaitu :

  • 0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika ditanya
  • 1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika ditanya
  • 2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika ditanya
  • 3 = Nyeri dihubungkan dengan respon suara, tangan atau lengan tangan, wajah merintih atau menangis

Keempat poin ini secara luas digunakan oleh klinisi untuk menentukan tingkat kebenaran dan keandalan. Untuk pasien yang memiliki gangguan kognitif, skala nyeri verbal ini sulit digunakan.

Visual Analogue Scale

Cara lain untuk menilai intensitas nyeri yaitu dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasaya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat). Nilai VAS 0 - <4 = nyeri ringan, 4 - <7 = nyeri sedang dan 7-10 = nyeri berat.

 

Gambar 2. Visual analog scale

 

Wong Baker Faces Pain Scale

Banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau keterbatasan verbal. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.

 

 

Gambar 3. Wong Baker Faces Pain Scale

 

  1. Skala Nyeri Non Verbal

Biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami limitasi verbal baik karena usia, kognitif, maupun karena berada dibawah pengaruh obat sedasi dan di dalam mesin ventilator. Berdasarkan guidelines yang dikeluarkan AHCPR tahun 1992 menyatakan penggunaan baik fisiologis dan respon tingkah laku terhadap nyeri untuk dilakukan penilaian ketika self-report tidak bisa dilakukan.

Skala FLACC

Skala ini merupakan skala perilaku yang telah dicoba pada anak usia 3-7 tahun. Setiap kategori (Faces, Legs,Activity, Cry, dan Consolability) diberi nilai 0-2 dan dijumlahkan untuk mendapatkan total 0-10

 

Tabel 1. FLACC scale

Behavioral Pain Scale

Penggunaan indikator tingkah laku dan fisiologis untuk menilai nyeri pada pasien dewasa yang tidak responsive, tidak komunikatif telah dikemukakan oleh Payen pada tahun 2001. Payen membandingkan prospektif 30 pasien yang berada dalam mekanikal ventilator yang mendapat sedasi dan analgesi. BPS digunakan untuk menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada prosedur yang menyakitkan seperti tracheal suctioning ataupun mobilisasi tubuh.

Skala ini sudah divalidasi. BPS terdiri dari tiga penilaian, yaitu ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas, dan komplians dengan mesin ventilator. Setiap subskala diskoring dari 1 (tidak ada respon) hingga 4 (respon penuh). Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri maksimal). Skor BPS sama dengan 6 atau lebih dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat diterima (unacceptable pain).

 

Tabel 2. Behavioral pain scale

 

Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)

CBNPS dikembangkan dari skala BPS oleh Salmore tahun 2002 untuk menilai nyeri pada pasien yang tersedasi yang menjalani pemeriksaan saluran cerna, baik endoskopi maupun kolonoskopi. Rasa nyeri pasien dinilai dengan skala yang lebih mudah, tanpa harus menggunakan ekspresi verbal.Skala CBNPS dibentuk berdasarkan keadaan yang dinilai sesuai dengan penilaian nyeri oleh Agency of Health Care (USA) tahun 1992.39 CBNPS menilai tingkah laku yang dideskripsikan dengan skala 0-5, yang berkorelasi dengan peningkatan nyeri. Pada penelitian Salmore juga dikemukakan persamaan skor dalam numerik, dengan nilai 0 tidak ada nyeri hingga 5 yaitu nyeri hebat.

 

Tabel 3. Colorado Behavioral Numerical Pain Scale

 

Pengobatan Nyeri

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengobatan nyeri adalah

  1. Jangan memberikan obat apapun sebelum benar - benar dibutuhkan
  2. Tentukan diagnosis nyeri dengan tepat
  3. Memakai modalitas pengobatan dengan benar
  4. Harus konsisten, tidak bolah berubah - bah atau terputus
  5. Usahakan per oral
  6. Pada nyeri kronis, ikuti stepladder analgesic WHO
  7. TEntukan jenis obat dan dosis secara individual
  8. Cermati dengan seksama perubahan keadaan penderita

Gambar 4. WHO 3-step analgesic ladder

  1. Pada mulanya langkah pertama hendaknya menggunakan obat analgesik non opiat
  2. Apabila masih tetap nyeri naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkanobat opioid lemah misalnya kodein
  3. Apabila ternyata masih belum reda atau menetap maka sebagai langkah ke tiga disarankan menggunakan opioid keras yaitu morfin.

Penatalaksanaan nyeri WHO 3 step analgesic Ladder berdasarkan derajat nyeri

  • Step 1 -> untuk nyeri ringan (1-3). Terapi pada step ini menggunakan obat pilihan non - opioid, meliputi paracetamo, NSAID, +- adjuvant (Tricyclic antidepressant atau anticonvulsant therapy)
  • Step 2 -> untuk nyeri sedang ( 4-6). Terapi pada step ini menggunakan kombinasi opioid potensi ringan atau sedang dengan analgesik non opioid +- adjuvant
  • Step 3 -> untuk nyeri Berat (7-10) . Terapi ini menggunakan opioid kuat +- non opioid +- adjuvant

 

Beberapa jenis analgetik (obat pereda nyeri) bisa membantu mengurangi nyeri.

Obat ini digolongkan ke dalam 3 kelompok:

  • Analgetik opioid (narkotik)
  • Analgetik non-opioid
  • Analgetik ajuvan

Analgetik opioid merupakan pereda nyeri yang paling kuat dan sangat efektif untuk mengatasi nyeri yang hebat

Analgetik opioid

Secara kimia analgetik opioid berhubungan dengan morfin.  Morfin merupakan bahan alami yang disarikan dari opium, walaupun ada yang berasal dari tumbuhan lain dan sebagian lainnya dibuat di laboratorium.  Analgetik opioid sangat efektif dalam mengurangi rasa nyeri namun mempunyai beberapa efek samping.  Semakin lama pemakai obat ini akan membutuhkan dosis yang lebih tinggi. Selain itu sebelum pemakaian jangka panjang dihentikan, dosisnya harus dikurangi secara bertahap, untuk mengurangi gejala-gejala putus obat.
Berbagai kelebihan dan kekurangan dari analgetik opiod:

  1. Morfin, merupakan prototipe dari obat ini, yang tersedia dalam bentuk suntikan, per oral (ditelan) dan per-oral lepas lambat.  Sediaan lepas lambat memungkinkan penderita terbebas dari rasa nyeri selama 8-12 jam dan banyak digunakan untuk mengobati nyeri menahun.
  2. Analgetik opioid seringkali menyebabkan sembelit, terutama pada usia lanjut.
    Pencahar (biasanya pencahar perangsang, contohnya senna atau fenolftalein) bisa membantu mencegah atau mengatasi sembelit.
  3. Opioid dosis tinggi sering menyebabkan ngantuk. Untuk mengatasinya bisa diberikan obat-obat perangsang (misalnya metilfenidat).
  4. Analgetik opioid bisa memperberat mual yang dirasakan oleh penderita.
    Untuk mengatasinya diberikan obat anti muntah, baik dalam bentuk per-oral, supositoria maupun suntikan (misalnya metoklopramid, hikroksizin dan proklorperazin).
  5. Opioid dosis tinggi bisa menyebabkan reaksi yang serius, seperti melambatnya laju pernafasan dan bahkan koma. Efek ini bisa dilawan oleh nalokson, suatu penawar yang diberikan secara intravena.

 

Analgetik Non-opioid

Semua analgetik non-opiod (kecuali asetaminofen) merupakan obat anti peradangan non-steroid (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug). 

Obat-obat ini bekerja melalui 2 cara:

  1. Mempengaruhi sistem prostaglandin, yaitu suatu sistem yang bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri.
  2. Mengurangi peradangan, pembengkakan dan iritasi yang seringkali terjadi di sekitar luka dan memperburuk rasa nyeri.

            Aspirin merupakan prototipe dari NSAID, yang telah digunakan selama lebih dari 100 tahun. Pertama kali disarikan dari kulit kayu pohon Willow.  Tersedia dalam bentuk per-oral (ditelan) dengan masa efektif selama 4-6 jam.  Efek sampingnya adalah iritasi lambung, yang bisa menyebabkan terjadinya ulkus peptikum. Karena mempengaruhi kemampuan darah untuk membeku, maka aspirin juga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan di seluruh tubuh. Pada dosis yang sangat tinggi, aspirin bisa menyebabkan gangguan pernafasan. Salah satu pertanda dari overdosis aspirin adalah teling berdenging (tinitus).

            Mula kerja dan masa efektif dari berbagai NSAID berbeda-beda, dan respon setiap orang terhadadap NSAID juga berbeda-beda.Semua NSAID bisa mengiritasi lambung dan menyebabkan ulkus peptikum, tetapi tidak seberat aspirin. Mengkonsumsi NSAID bersamaan dengan makanan dan antasid bisa membantu mencegah iritasi lambung.
Obat misoprostol bisa membantu mencegah iritasi lambung dan ulkus peptikum; tetapi obat ini bisa menyebabkan diare. Asetaminofen berbeda dari aspirin dan NSAID.
Obat ini bekerja pada sistem prostaglandin tetapi dengan mekanisme yang berbeda.

            Asetaminofen tidak mempengaruhi kemampuan pembekuan darah dan tidak menyebabkan ulkus peptikum maupun perdarahan.  Tersedia dalam bentuk per-oral atau supositoria, dengan masa efektif selama 4-6 jam.  Dosis yang sangat tinggi bisa menyebabkan efek samping yang sangat serius, seperti kerusakan hati.

 

Analgetik Ajuvan

Analgetik ajuvan adalah obat-obatan yang biasanya diberikan bukan karena nyeri, tetapi pada keadaan tertentu bisa meredakan nyeri. Contohnya, beberapa anti-depresi juga merupakan analgetik non-spesifik dan digunakan untuk mengobati berbagai jenis nyeri menahun, termasuk nyeri punggung bagian bawah, sakit kepala dan nyeri neuropatik.
Obat-obat anti kejang (misalnya karbamazepin) dan obat bius lokal per-oral (misalnya meksiletin) digunakan untuk mengobai nyeri neuropatik.

 

Anestesi Lokal & Topikal

Anestesi (obat bius) lokal bisa digunakan langung pada atau di sekitar daerah yang luka untuk membantu mengurangi nyeri. Jika nyeri menahun disebabkan oleh adanya cedera pada satu saraf, maka bisa disuntikkan bahan kimia secara langsung ke dalam saraf untuk menghilangkan nyeri sementara. Anestesi topikal (misalnya lotion atau salep yang mengandung lidokain) bisa digunakan untuk mengendalikan nyeri pada keadaan tertentu.
Krim yang mengandung kapsaisin (bahan yang terkandung dalam merica) kadang bisa membantu mengurangi nyeri karena herpes zoster, osteoartritis dan keadaan lainnya.

Pengobatan Nyeri Tanpa Obat

Selain obat-obatan, pengobatan lainnya juga bisa membantu mengurangi nyeri. Mengobati penyakit yang mendasarinya, bisa menghilangkan atau mengurangi nyeri yang terjadi. Misalnya memasang gips pada patah tulang atau memberikan antibiotik untuk infeksi sendi, bisa mengurangi nyeri.

Tindakan yang bisa membantu mengurangi nyeri adalah:

  1. Kompres dingin dan hangat
  2. Ultrasonik bisa memberikan pemanasan dalam dan mengurangi nyeri karena otot yang robek atau rusak dan peradangan pada ligamen
  3. TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) merupakan arus listrik ringan yang diberikan pada permukaan kulit
  4. Akupuntur, memasukkan jarum kecil ke bagian tubuh tertentu. Mekanismenya masih belum jelas dan beberapa ahli masih meragukan efektivitasnya.
  5. Biofeedback dan teknik kognitif lainnya (misalnya hipnotis atau distraksi) bisa membantu mengurangi nyeri dengan merubah perhatian penderitanya. Teknik ini melatih penderita untuk mengendalikan nyeri atau mengurangi dampaknya.
  6. Dukungan psikis merupakan faktor yang tidak boleh disepelekan. Sebaiknya diperhatikan tanda-tanda adanya depresi dan kecemasan, yang mungkin akan memerlukan penanganan ahli jiwa.

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Morgan GE. Pain Management. Clinical Anesthesiology 5th ed. Standford: Appleton and Lange, 2016, 274-316.
  2. The British Pain Society. Guidelines for Pain Management Programmes for adults. 2013, p. 12-19.
  3. Meliala L, Pinzon R. Breakthrough in management of acute pain. Dexa Media. 2007;4(20):151-55.
  4. New jersey state drug utilization review board. Treatment Option for Acute Care. April 2014.
  5. Nadler SF. Nonpharmacologic Management of Pain.The Journal of the American Osteopathic Association, November 2004, Vol. 104, 6S-12S
  6. Soenarto RF, Puspitasari R, Pryambodho. Farmakologi opioid. Dalam: Gunawan SG, Stiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012.

 

Navigation