Artikel Kesehatan


28-12-2017 | Hit : 88

OSTEOARTHRITIS LUTUT

ROBIN NOVRIANSYAH, SpB, SpOT(K), Msi, Med

KSM BEDAH

 

 

Osteoarthritis (OA) atau osteoarthrosis--salah satu jenis artritis yang paling sering ditemukan--merupakan suatu penyakit sendi non-inflamasi yang terutama mengenai sendi penumpu berat badan.OA disebut juga sebagai penyakit sendi degeneratif. Gambaran utama OA berupa adanya kerusakan rawan sendi serta terbentuknya tulang-tulang baru subkondral dan tepi-tepi tulang yang membentuk sendi (osteofit). ) Tulang rawan berfungsi  melapisi  ujung tulang  yang  membentuk  sendi agar  sendi dapat  bergerak bebas  tanpa menimbulkan  rasa sakit. Tulang  rawan dapat  diibaratkan ban  yang  melapisi  velg mobil sihingga dapat  bergerak bebas tanpa  hambatan. Mobil  akan  menipis karena bergesakan  dengan jalan, demikian pula tulang rawan akan aus dan menipis karena ujung tulang pembentuk  sendi saling bergesekan setiap  kali sendi bergerak. Osteoartritis  lazim  disebut orang awam sebagai  pengapuran sendi, sebenarnya istilah ini  tidak tepat karena pada sendi tidak terjadi proses pengapuran sama sekali. Vertebra,panggul,lutut dan pergelangan kaki merupakan daerah yang paling sering terkena OA. Osteoarthritis (OA) genu adalah penyakit dengan dampak fisik dan ekonomi yang mendalam. Sebagai bentuk arthritis yang paling umum didapat (bersama dengan OA pada hip) lebih banyak angka ketergantungan dan kecacatan dari ekstremitas inferior dari pada penyakit lain.1,2,3,6,7

                Istilah lain penyakit sendi degeneratif  adalah osteoarthritis, osteoarthrosis, arthritis degeneratif, arthritis senescent, dan arthritis hipertrofi. Namun istilah osteoarthritis merupak istilah yang paling sering digunakan untuk penyakit sendi degeneratif.

Osteoartritis berbeda dengan penyakit  rematik pada penyakit rematik ( rhematoid artritis ) terjadi  proses peradangan lapisan dalam  kapsul  sendi, akibatnya  terjadi pembengkakan sendi dan nyeri sendi. Penyakit rematik cenderung menyerang sendi-sendi kecil walaupun adakalahnya menyerang sendi siku,bahu, pergelngan kaki  dan lutut. Masyarakat sering menganggap  asam urat  sebagai penyebab  nyeri  sendi. Pada kenyataannya  pendapat  tersebut  keliru  karena  asam urat terutama menyerang  sendi  pada pangkal   ibujari   kaki, sehingga sering  kali mengobati  sendiri  keluhan  nyeri sendi  dengan  obat  bebas  atau  jamu asam urat yang  dapat  berdampak  serius  terhadap lambung dengan  komplikasi  perdarahan  lambung  bahkan perforasi( bocor ) lambung.

 

  1. EPIDEMIOLOGI

Insiden dan prevalensi OA pada semua sendi berkorelasi dengan usia. Sebelum usia 50 tahun, pria memiliki insiden dan prevalensi yang lebih tinggi, tetapi setelah usia 50 tahun, wanita memiliki insiden yang lebih tinggi dan prevalensi. Perbedaan gender semakin meningkat dengan pertambahan usia sampai kira-kira 80 tahun.2   

Prevalensi OA lutut secara radiologis di Indonesia cukup tinggi yaitu 15,5 % pada pria dan 12,7 % pada wanita.Pria lebih besar kemungkinannya menderita OA di bawah usia 45 tahun (lebih banyak kegiatan fisik yang lebih berat).Dalam usia antara 45-55 tahun kemungkinan menderita OA pada pria dan wanita hampir sama.Sedangkan wanita akan lebih banyak menderita OA pada usia di atas 55 tahun.4,5

     Penderita biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktifitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena.Pada derajat yang lebih berat,nyeri dapat dirasakan terus menerus atau  nyeri  pada saat  istirahat sehingga sangat mengganggu mobilitas penderita.2,3,4

 

 

III. STRUKTUR RAWAN SENDI

     Rawan sendi terdiri atas sel kondrosit dan matriks ekstraseluler.Kondrosit berperan dalam proses sintesis kolagen dan proteoglikan,sedang matriks ekstraseluler sebagian besar terdiri atas air (65-80 %),15-25 % kolagen tipe II dan 10 % proteoglikan,sisanya adalah kolagen tipe VI,IX,XI,dan XIV,protein penghubung dan lain-lain.Proteoglikan terdiri dari inti protein dengan cabang-cabang glukosaminoglikan,yang terutama terdiri atas kondroitin sulfat dan keratin sulfat.Proteoglikan ini membentuk kesatuan dengan asam hialuronat.Mata rantai inilah yang menyokong stabilitas dan kekuatan rawan sendi.Rawan sendi tersebut disusun sedemikian rupa sehingga mampu menahan regangan maupun tekanan yang menimpa jaringan tersebut.Susunan rawan sendi terdiri dari :1,3

a.Lapisan superfisial :

  • menerima beban regangan dan tekanan maksimal.
  • selnya pipih dengan serat kolagen tipis.
  • hanya sedikit proteoglikan.

b.Lapisan tengah :

  • selnya bulat dengan matriks ekstraseluler banyak.

c.Lapisan dalam :

  • selnya berkelompok menyerupai kondrosit yang hipertrofi.

 

  1. BIOMEKANIK DARI OSTEOARTHRITIS DARI GENU

Pada gambaran radiografi posisi berdiri anteroposterior dengan menahan beban yang mencakup kedua kaki dari pinggul ke mata kaki menentukan sumbu mekanik dan anatomi anggota badan. Sumbu mekanis didasarkan pada garis yang menghubungkan pusat kepala femoral dan pusat sendi tibiotalar, menunjukkan rata-rata 1.2° dari varus dan umumnya melewati tengah genu. Sumbu anatomis merupakan orientasi longitudinal os femur sehubungan dengan orientasi longitudinal tibia, itu adalah sudut yang dibentuk oleh perpotongan sumbu anatomi poros femoralis dan tibialis (Gambar 1). Perbedaan antara sumbu anatomi dan mekanik biasanya antara 3° dan 7°.

Sebuah mekanis relatif netral sumbu alignment memungkinkan tekanan pada genu menjadi merata selama pembebanan. Dengan varus atau cacat valgus, garis ditarik antara pusat kepala femoral dan pusat pergelangan kaki jatuh medial atau lateral ke pusat genu, masing-masing. Oleh karena itu, di genu varus, gaya tekanan lebih banyak dikirim ke ruang tengah; di genu valgus, gaya tekanan lebih banyak dikirim ke kompartemen lateral. Situasi ini menyebabkan lingkaran setan setelah proses arthritis dimulai.

Selama aktivitas hidup sehari-hari, genu dikenakan gaya berat badan berkisar antara tiga dan tujuh kali tubuh. Dalam keadaan normal, sisi medial genu tersebut dimuat sekitar 50% lebih dari sisi lateral genu. Perbedaan relatif karena saat adduksi biasanya dihasilkan  genu selama beban berat badan dan ambulasi. Faktor-faktor ini membantu menjelaskan mengapa 90% dari arthritis genu dimulai di kompartemen medial sedangkan hanya 10% dari arthritis genu dimulai dalam kompartemen lateral.

Kondisi yang meningkatkan tegangan (atau tekanan) pada permukaan artikular genu dapat menyebabkan kerusakan mekanis dan biologis dari tulang rawan artikular. Meskipun inisiasi dari proses ini dapat dikenakan dugaan atau murni idiopatik, satu kali proses dimulai, perkembangan penyakit dipengaruhi oleh kelainan biomekanik yang mengarah ke peningkatan relatif stres pada sendi atau tekanan

 

 

 

 

  1. PATOGENESIS 1,2,3,4

Pada keadaan normal keseimbangan antara proses anabolik dan katabolik selalu terjadi pada rawan sendi,tetapi dengan bertambahnya umur dan stres biomekanik pada sendi,proses katabolik lebih menonjol sehingga terjadi degradasi rawan sendi.Dengan demikian   terjadi ketidakseimbangan antara degradasi dan sintesis rawan sendi.Hal ini menyebabkan rawan sendi terkikis,pembentukan kista pada tulang subkondral dan pembentukan osteofit.Selanjutnya bila ada keradangan pada sinovial akan meningkatkan kerusakan rawan sendi.    

Proses tersebut pada umumnya dimulai dari stres mekanik yang dapat mengubah metabolisme produk enzim proteolitik misalnya Matriks Metallo Proteinase (MMP) dan gangguan pada matriks.

            Secara makroskopis,pada awalnya tampak iregularitas pada permukaan rawan sendi,kemudian terjadi ulserasi dan akhirnya terjadi kerusakan rawan sendi sehingga terjadi gesekan antara tulang dengan tulang.

            Secara mikroskopis,pada awalnya timbul fibrilasi karena adanya mikro fraktur pada permukaan rawan sendi,kemudian glukosaminoglikan berkurang,selanjutnya timbul celah dan akhirnya kerusakan rawan sendi.

            Secara biokimiawi,pada awalnya terjadi penurunan glukosaminoglikan yang terdiri atas kondroitin sulfat,keratin sulfat,dan asam hialuronat.Tempat ini akan diisi oleh air yang masuk dalam rawan sendi.

            Pada awal proses terjadinya OA,kondrosit akan menunjukkan respon proliferasi yang “transien” dengan memproduksi interleukin I (IL-I),”Tumor Necroting Factor a” (TNF-a),“growth factor” lain,enzim-enzim pemecah matriks seperti Matriks Metallo Proteinase (MMP),gelatinase,stromelysin dan lain-lain.IL-I dan TNF-a akan merangsang terbentuknya enzim penghancur kolagen dan proteoglikan serta menghalangi sintesis matriks protein.Aktifitas enzim MMP dalam keadaan normal akan dikendalikan oleh “Tissue Inhibitor Metalloproteinase”(TIMP).Tetapi bila aktifitas MMP meningkat,maka mekanisme pengendalian tersebut akan gagal,sehingga enzim MMP akan bekerja terus.Sekali proses ini berlangsung,maka proses osteoartritis akan berlangsung terus.

 

  1. DIAGNOSIS 1,2,4,6

            Diagnosis OA genu biasanya didasarkan pada gambaran klinik dan radiologis.Sedangkan pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik. Osteoartritis genu dapat terjadi secara primer dan sekunder.Primer bila penyebabnya tidak diketahui,namun ada kaitannya dengan umur,jenis kelamin,dan obesitas.Obesitas sering dikaitkan dengan OA genu karena timbulnya tumpuan beban berat badan yang berlebihan pada sendi tersebut. OA genu sekunder bila penyebabnya adalah kelanjutan dari penyakit lain seperti “Cushing’s disease”,hemokromatosis,hemofilia,dan lain-lain.

 

Gambaran klinis OA genu :

  1. Umur > 50 tahun
  2. Distribusi sendi mono atau oligo
  3. Rasa tidak sakit pada sendi yang memburuk ketika sendi banyak digerakkan,reda pada saat istirahat.Kaku sendi pada pagi hari berlangsung dalam waktu singkat,kurang dari 30 menit
  4. Ciri cairan sinovial : viskositas normal,tes musin normal,lekosit kurang dari 200 sel/cc yang terbanyak mononuklear.

 

 

Pemeriksaan fisik :

  1. Adanya nyeri setempat,pembengkakan pada sendi,nyeri saat “weight bearing”,tidaknyeri saat digerakkan secara pasif.Pembengkakan sendi dapat terjadi akibat adanya efusi.
  2. Krepitasi terjadi pada stadium selanjutnya,juga dapat timbul deformitas
  3. Adanya keterbatasan gerakan yang mungkin disebabkan oleh spasme otot,blokade mekanik oleh osteofit,dan lain-lain.

 

Gambaran radiologis (Plain radiografi)

Gambaran radiografi 45 ° fleksi posteroanterior menahan beban mungkin menunjukkan kehilangan halus ruang sendi menunjukkan arthrosis awal dibandingkan pandangan ekstensi tradisional yang gagal menunjukkan, terutama di kompartemen lateral. Hilangnya awal tulang rawan biasanya pada  30 ° ke 60 ° zona fleksi dan dengan demikian mudah diabaikan dengan radiografi diperoleh ekstensi penuh. Gejala nyeri pada garis sendi dan hilangnya ruang tulang rawan  2 mm atau lebih cenderung karena chondrosis daripada penyakit meniscus.21 Karena pandangan 45 ° posteroanterior memberikan pandangan takik, perubahan konsisten dengan defisiensi kronis anterior ligamen cruciatum juga dievaluasi , seperti peninggian dari spine tibial dan penyempitan takik interkondilaris.

 

Pada sebagian besar kasus, gambaran radiologis pada sendi yang terkena OA sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Gambaran yang menyokong OA adalah :

  1. Penyempitan celah sendi
  2. Peningkatan densitas
  3. Kista tulang subkondral
  4. Osteofit pada pinggir sendi
  5. Perubahan struktur anatomi sendi.

Berdasarkan gambaran radiologis di atas,OA dapat dibagi menjadi OA ringan sampai berat (menurut Kellgren),yaitu :

Grade 0 : tidak ada OA.

Grade 1 : OA meragukan (sendi normal,terdapat osteofit minimal).

Grade 2 : OA minimal (osteofit pada 2 tempat,sklerosis dan kista subkondral tidak ada,

                 dan celah sendi baik).

Grade 3  : OA moderat (osteofit moderat,deformitas ujung tulang,celah sendi sempit).

Grade 4  : OA berat (osteofit besar,deformitas ujung tulang,celah sendi hilang,ada kista

                  subkondral dan sklerosis).

 

VII. TERAPI 1,2,3,4

            Pada dasarnya pengobatan OA ditujukan untuk :

a.menghilangkan rasa sakit.

b.meminimalkan disabilitas.

c.memperbaiki fungsi sendi yang terkena.

d.menghambat progresifitas penyebabnya.    

      Sampai saat pengobatan OA baru bersifat simtomatik dan konservatif misalnya dengan pengendalian faktor-faktor resiko (seperti obesitas,postur tubuh,kursi yang terlalu rendah/tinggi dll),latihan,penggunaan Obat Anti Inflamasi Nonsteroid (OAINS/NSAID) yang dikombinasikan dengan program rehabilitasi dan proteksi sendi serta pembedahan pada fase lanjut.Karena keluhan nyeri pada OA yang bersifat kronik dan progresif,maka penggunaan OAINS juga berlangsung lama sehingga menimbulkan masalah seperti tukak lambung.Atas dasar ini,para ahli berusaha mencari obat yang dapat menghambat progresifitas kerusakan rawan sendi,bahkan jika mungkin obat untuk mencegah timbulnya kerusakan rawan sendi.Beberapa obat telah dan sedang menjalani uji pada hewan dan uji klinis pada manusia.Obat-obat baru ini sering disebut sebagai “chondroprotective agent” atau “disease modifying osteoarthritis drugs (DMOADs)”.

 

Manajemen non Bedah

Terapi non operasi dibagi menjadi modalitas nonfarmakologis dan farmakologis. Rencana perawatan ditentukan oleh berbagai faktor, termasuk keberadaan kondisi komorbiditas, yang dapat mempengaruhi keputusan tentang terapi obat.

 

 

Terapi  non obat ( nonpharmacologic modalities )  .

  1. Menurunkan berat badan ( untuk  yang berat  badan nya berlebih )

Tujuannya  adalah mengurangi beban  yang  ditanggung oleh  sendi panggul dan lutut.

  1. Selain  menurunkan  berat  badan penderita pengapuran sendi perlu melakukan perubahan perilaku, khusunya  hal-hal  yang dapat  mengurangi  beban  yang  harus  ditanggung  oleh  sendi lutut  dan  pinggul. Suatu aktifitas  yang  dapat dilakukan dengan  duduk   jangan  dilakukan  dengan berdiri , jika  dapat  berjalan jangan berlari dan  berpergian dengan naik  kendaraan jangan  pergi ketempat jauh  dengan berjalan kaki.
  2. Latihan kekuatan otot dan kebugaran fisik tubuh.

Ada 3 jenis latihan yang bermanfaat memperbaiki kekuatan otot paha  dan panggul serta meningkatkan stabilitas  kedua sendi tersebut. Sendi  yang  stabil dan  tidak goyah akan mengurangi  besarnya gesekan  antara  tulang  yang  membentuk sendi, sehingga  rasa nyeri  dapat  berkurang.

Latihan kekuatan otot  sangat  bermanfaat  bagi  penderita yang  akan  menjalani operasi penggantian  sendi untuk persiapan belajar berjalan  dengan sendi buatan  setelah  operasi. Latihan yang dianjurkan pada penderita pengapuran sendi khususnya sendi pinggul  dan lutut, adalah :

  1. Latihan otot paha
  2. Latihan otot panggul.

4.Memeakai penyangga lutut ( Knee brace  atau  knee decker  )

Bermanfaat  menyangga, menambah kestabilan  dan mengurangi  beban  pada sendi  lutut sehingga  akan  mengurangi  rasa nyeri. Akan  tetapi  knee brace  dianjurkan dipakai  pada keadaan sendi  lutut terasa nyeri. Pemakaian knee brace dalam  wktu  lama justru  akan  membuat  otot-otot  paha  bertambah  lemah, kelemahan  otot ini  akan memperberat  pengapuran  sendi  yang  terjadi.

 

 

Manajemen Bedah

Tidak  semua kasus pengapuran  sendi dapat diobati hanya dengan  obat-obatan saja, pengobatan  non bedah diatas  biasaya hanya  bermanfaaat  untuk  pengapuran sendi  derajad ringan ( stadium 1 dan 2 )  dan tidak memberikan hasil  yang baik  pada  derajad yang  berat (  stadium 3 dan 4 ). Ketika perlakuan nonoperative OA ( osteoartritis ) genu gagal untuk mengurangi rasa sakit dan fungsi genu dikompromikan, intervensi operasi dibenarkan. Waktu dan rekomendasi untuk prosedur pembedahan yang paling tepat memerlukan keahlian tinggi dan kerjasama antara pasien dan dokter. Pasien dengan gejala OA (pengapuran  sendi ) parah dari genu yang sakit yang telah gagal untuk menanggapi terapi medis dan memiliki keterbatasan progresif dalam aktivitas hidup sehari-hari harus dirujuk untuk pertimbangan bedah.

 

 
 

TABLE 21B-6 SURGICAL MANAGEMENT OF OSTEOARTHRITIS

 

Osteotomy

   Tibial

   Femoral

Arthroplasty

   Unicondylar knee replacement

   Total knee replacement

Arthrodesis

Resection arthroplasty

Symptomatic focal chondral defect

   Arthroscopy, débridement, lavage

   Marrow-stimulating techniques

   Autologous chondrocyte implantation

   Osteochondral autograft or allograft

Meniscal allograft transplantation

 

 

 

 

Arthroplasti

Indikasi untuk prosedur ini adalah pada pasien tua dengan kerusakan sendi yang progresif. Prosedur ini dinamakan juga pembuatan permukaan sendi yang baru dengan komponen metal condyler femur dan “metal baked polyethylene table” pada aspek tibia. Jika OA genu hanya mengenai satu kompartemen, dilakukan prosedur penggatian unikompartemen sebagai alternative dari tindakan osteotomy. Dengan metode yang baik menghasilkan aligment genu yang sempurna, sehingga hasil dari arthroplasti sangat memuaskan.

 

Osteotomy

Varus Malalignment. Pada pasien yang masih aktif dan muda dengan malalignment varus dan arthrosis medial, rekomendasi kami adalah untuk melakukan osteotomy valgus-memproduksi tibial tinggi untuk menurunkan beban kompartemen medial, mengurangi gejala, dan memperbaiki fungsi. Secara umum, lebih baik untuk melakukan osteotomy cepat daripada kemudian (yaitu, ketika <5° dari kelainan varus muncul) dan untuk overcorrect antara 2° sampai 3°. OA patellofemoral ringan sampai sedang masih kompatibel dengan hasil yang cukup sukses setelah osteotomy tibial tinggi.

Valgus Malalignment. Distal femur osteotomy diindikasikan untuk kelainan valgus dari genu dengan arthritis kompartemen lateral. Jika koreksi deformitas valgus signifikan (yaitu,> 10°) dicoba di tibia bukan di femur distal, gar. Indikasi, komplikasi, dan fitur dari osteotomy femoral distal adalah sama dengan yang untuk kelainan varus dengan arthritis unicompartmental. Prosedur ini paling sering dilakukan dengan menutup osteotomy baji medial di tulang paha dengan fiksasi pisau pelat. Namun, pendekatan membuka lateral wedge umumnya digunakan di Eropa. Fiksasi kaku memungkinkan gerakan awal. Hasil yang agak lebih baik daripada arthrosis varus diobati dengan osteotomy tibial.

 
   

 

Genu arthrodesis

Arthrodesis tidak lagi secara rutin dianggap sebagai pengobatan primer dari genu arthritis. Arthrodesis hanya dilakukan jika ada kontra indikasi untuk arthroplasti (infeksi sebelumnya) atau untuk menyelamatkan arthroplasti yang terinfeksi

 

Arthroskopi

Keefektifan arthroskopi lavage dengan atau tanpa debridement masih kontroversial, beberapa studi menunjukkan bahwa arthroskopi lavage dengan atau tanpa debridement, ketika tepat hanya akan memberikan bantuan sakit pada 50%  pasien yang bertahan beberapa bulan. Dalam suatu studi acak yang membandingkan arthroskopi lavage dengan atau tanpa debridement, dengan prosedur palsu yang melibatkan 180 pasien, tidak ada perbedaan statistik yang signifikan

 

VIII. REHABILITASI MEDIK PENDERITA OSTEOARTRITIS 4,7

     Assesment rehabilitasi medik meliputi evaluasi terhadap defisit biomekanik sendi karena hal ini berkaitan dengan fungsi sendi.Selain itu juga mempelajari dampak defek pada sendi tersebut,dan kenyamanan serta kemandirian pasien dalam mengurus dirinya.

      Karena pada dasarnya OA adalah proses degeneratif,nyeri biasanya bersifat lokal sebagai akibat perubahan biomekanik pada sendi yang terkena.Stress,dan strain pada struktur periartikuler (misalnya tendo,otot,saraf) akan menimbulkan nyeri yang menjalar ke daerah lain.Secara spesifik,nyeri dapat disebabkan oleh spur,mikrofraktur trabekuler,dan distensi kapsuler dengan akumulasi cairan dan dapat pula berhubungan dengan adanya deposit kristal seperti pada pseudogout.

     Rehabilitasi medik pada penderita OA bertujuan untuk :

1.Mengatasi nyeri.

2.Mempertahankan,mengembalikan Lingkup Gerak Sendi.

3.Mengurangi beban sendi.

4.Mencegah terjadinya kontraktur.

5.Mengurangi ketergantungan/pemakaian obat dengan efek samping yang tak dapat di-

    toleransi penderita.

6.Mempersiapkan alat bantu yang diperlukan penderita.

7.Memberikan edukasi,motivasi pada penderita untuk mengikuti program rehabilitasinya.

8.Mengembalikan pasien pada kemampuan untuk berpartisipasi dalam kehidupan sosial

   dan mengurus diri sendiri.

 

 

Bagaimana  halnya  pengapuran  sendi  atau  osteoartritis  sendi  lutut  yang  terjadi  pada Dewasa muda  dan  aktif  . Sebuah  jurnal  dari AAOS memberikan  sebuah  algoritma  penatalaksanaan pasien  dengan OA lutut dewasa muda  dan aktif.

 

  1. KESIMPULAN

Arthritis genu pada individu yang aktif sering dijumpai. Hal ini dapat menurunkan kualitas hidup sehari-hari penderita. Modalitas nonoperatif seperti obat, modifikasi aktivitas, dan terapi fisik sering kali berhasil, akan tetapi harus dilakukan evaluasi mendalam mengenai sebab pasti OA .

Osteotomy tibia atau femur adalah alternatif yang baik ketika pasien dihadapkan pada suatu kecacatan dan harus merasakan gejala yang menggangu aktivitas, terutama bila dilakukan pada awal proses penyakit. Unicompartmental arthroplasty memiliki tempat penting dalam algoritma manajemen bedah pada OA genu. arthroplasty lutut total adalah alternatif terakhir dan dianggap ketika semua opsi lain telah habis, namun tidak dilakukan dengan harapan bahwa pasien akan kembali ke keadaan sebelum menderita OA. Saat ini, arthrodesis jarang dilakukan. Pasien dengan OA sering kali juga mengalami gangguan psikis akibat keterbatasan untuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari,masalah ekonomi dan lain-lain.Hal ini dapat memperberat keadaan,untuk itu diperlukan juga bantuan psikolog,pekerja sosial medik,dan terapis okupasi dalam penanganan penderita OA.

      DAFTAR PUSTAKA

  1. Robert Bruce Salter, Text Book of Disorder and Injuries of The Musculoskeletal System, 3 ed, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, 257-301
  2. Louis Solomon et.all, Apley’s System of Orthopedics and Fractures 9th ed, Hodder Arnold, 2010, 85-96
  3. Beary JF,Luggen ME.Osteoarthritis.In : Paget SA,Gibofsky A,Beary JF ed.Manual

of  Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders Diagnosis and Therapy 4th

 edition.Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia.2000 : 337 - 49.

  1. Hellmann DB,Stone JH.Arthtritis & Musculoskeletal Disorders . In : Tierny LM,

McPhee SJ , Papadakis MA  ed . Current  Medical  Diagnosis & Treatment  2001

40 th  edition.McGraw-Hill.New York.2001: 815-817.

  1. Terobosan Baru Pengobatan Osteoartritis. Dalam : Soehardjono ed.

Kedaruratan Medik II PIT V PAPDI Semarang:Balai Penerbit UNDIP.Semarang.

2001 : 171-88.

  1. Greenspan A.Degenerative Joint Disease.In:Greenspan A.Orthopedic Radiology

A Practical Approach 3rd edition .Lippincott Williams & Wilkins .  Philadelphia.

      2000.427-49.

  1. Hicks JE,Gerber LH.Rehabilitation of the Patient With Arthritis and Connective

Tissue Disease.In:DeLisa J,Gans BM ed.Rehabilitation Medicine Principles and

Practice 3rd  edition Volume 2.Lippincott-Raven.Philadelphia.1998:1500-02.

 

             

    

Navigation