Artikel Kesehatan


16-03-2018 | Hit : 226

TATALAKSANA PERDARAHAN

  Widya Istanto SpAn, KAKV, KAR

KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif  RSUP Dr. Kariadi, Semarang

 

Definisi

Perdarahan masif merupakan keadaan hilangnya volume darah total dalam periode 24 jam (Mollison et al, 1997), dimana volume darah orang dewasa normal sekitar 7% dari berat tubuh ideal dan 8–9% pada anak-anak. Definisi alternatif yang dapat lebih membantu dalam situasi akut adalah hilangnya volume darah sebesar 50% dalam waktu 3 jam atau rata-rata laju hilangnya darah sebesar lebih atau sama dengan 150 ml/menit (Fakhry & Sheldon, 1994). Keadaan perdarahan masif akan menyebabkan terjadinya syok yang dapat mengancam kehidupan. Pengenalan awal terhadap tanda-tanda syok dan intervensi terhadap hal ini sangat penting untuk pasien. Prioritas utama yang harus segera dilakukan adalah mengontrol perdarahan (dengan tindakan bedah maupun intervensi radiologi) dan menjaga perfusi organ vital dengan cairan resusitasi dan transfusi darah melalui kateter intravena dengan lubang besar.

Gejala Syok pada Perdarahan

Kehilangan darah adalah penyebab utama terjadinya syok pada pasien trauma. Syok adalah keadaan berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan. Pada pasien syok penyebab yang paling sering disebabkan oleh hipovolemia (kekurangan cairan). Syok hemoragik (perdarahan) disebabkan oleh karena kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Kebanyakan kasus perdarahan masif diakibatkan oleh kasus-kasus trauma, diantaranya trauma dada, perut, dan panggul serta akibat penyakit di paru yang mengakibatkan batuk darah masif seperti TB paru.

undefinedtabel perdarahan

Identifikasi awal pasien dengan perdarahan merupakan hal yang sangat penting dan diagnosis harus segera ditegakkan. Hipovolemia oeh karena perdarahan berkaitan dengan beragam gambaran klinis. Persatuan Ahli Bedah Amerika melalui protokol ATLS secara tradisional membagi klasifikasi syok hemoragik berdasarkan jumlah darah yang hilang (Tabel 1). Berdasarkan klasifikasi tersebut dapat diketahui gejala-gejala klinis pasien dengan syok hemoragik dan pada perdarahan masif dengan hilangnya volume darah > 50% dalam waktu 3 jam dapat disimpulkan bahwa klasifikasi perdarahan adalah derajat 4.

Resusitasi tidak akan berhasil pada syok hemoragik tanpa kendali perdarahan. Pada banyak kasus, sumber perdarahan terlihat jelas. Perdarahan signifikan dapat terjadi pada dada, perut, retroperineum/pelvis, dan tulang panjang tanpa perdarahan eksternal yang terlihat jelas. Cedera paling sering yang menyebabkan syok hemoragik meliputi fraktur pelvis atau femur, ruptur hepar/limpa/ginjal, dan cedera pembuluh darah besar di toraks maupun abdomen. Karena doktrin Monro-Kellie, adalah tidak mungkin untuk terjadi perdarahan intrakranial yang cukup hebat. Peningkatan pada tekanan intrakranial akan menghasilkan herniasi otak sebelum terjadi kehilangan cukup banyak darah. Bahkan pada kasus trauma yang signifikan, penyebab dari perdarahan internal tidak dapat terlihat jelas. Pada kasus demikian, pemeriksaan yang sistematis esensial dan meliputi hal-hal berikut:

  • Radiografi dada: ini biasanya untuk mengevaluasi hemothoraks.
  • Radiografi pelvis: diagnosis fraktur pelvis akan meningkatkan kecurigaan adanya perdarahan pelvis atau retroperitoneal.
  • Pemeriksaan FAST: FAST singkatan dari “focused assessment with sonography in trauma” dan dapat mendiagosis adanya perdarahan intra abdomen dan efusi/tamponade perikardia (gambar 4 pada halaman 17). Ini tidak dapat menghitung jumlah darah ataupun membedakan antara darah dan cairan lainnya (misal ascites). Ini juga tidak dapat mendiagnosis perdarahan retroperitoneal.
  • Radiografi ekstremitas jika diindikasikan

Jika pasien masih tidak stabil, tindakan yang lebih definitif diperlukan, mungkin meliputi peritoneal diagnostik lavase, bedah eksplorasi, angiografi, atau torakotomi emergensi. Jika sumber perdarahan masih tidak dapat ditemukan dan pasien sudah stabil, CT scan dapat diindikasikan. Tidak hanya CT scan dapat menunjukkan bukti perdarahan intratoraks ataupun intra abdominal, ini juga dapat menunjukkan perdarahan retroperitoneal.

 

Tatalaksana Perdarahan

Terdapat beberapa cara untuk mengendalikan perdarahan. Untuk perdarahan eksternal, kompresi dan tekanan merupakan metode paling mudah dan efisien. Untuk perdarahan ekstremitas, torniquet dapat dipasang pada proksimal dari cedera jika kompresi tidak efektif atau tidak mungkin. Torniquet harus bukanlah menjadi terapi awal karena akan menyebabkan iskemia yang signifikan pada distal dari cedera dari baik kurangnya aliran arterial dan terhambatnya vena. Traksi splint dapat digunakan untuk fraktur tulang panjang, biasanya pada fraktur femur. Ini dapat mengendalikan perdarahan dengan memposisikan fragmen fraktur untuk mengurangi potensi cedera pembuluh darah yang dekat. Selain itu, juga dianggap bahwa dengan reposisi tulang kembali ke pasisi anatomisnya, panjang dan lingkar paha akan normal kembali, mengurangi ruang potensial terjadinya perdarahan.

Kompresi dapat dilakukan pada cedera pelvis dengan mengurangi lengkungan pada pelvis. Ini dikenal sebagai fiksasi atau stabilisasi. Meskipun perangkat fiksasi pelvis komersil tersedia, lembaran kain yang diikatkan di sekeliling pelvis juga efektif.

Stabilisasi bekerja baik pada fraktur kompresi anterior-posterior dengan diastasis simfisis (fraktur “open book”). Stabilisasi tidak akan mempengaruhi perdarahan arterial dan dapat menyebabkan perdarahan yang lebih lagi jika tindakan stabilisasi menghapus bekuan darah atau menyebabkan cedera tambahan dengan pergerakan fragmen fraktur. Stabilisasi bukanlah kendali yang definitif. Perdarahan pelvis harus dikendalikan dengan pembedahan pelvis atau lebih umummnya dengan angiografi dan embolisasi.

Untuk perdarahan intra abdomen dan untuk perdarahan yang tidak terkendali dari penyebab lainnya, pembedahan sering diperlukan. Jika tidak ada cedera yang bisa diperbaiki, tindakan dilangsungkan untuk kompresi langsung dari area yang cedera.

 

Perdarahan pembuluh nadi

Pembuluh nadi bertugas membawa darah segar dari jantung ke seluruh bagian tubuh. Kebanyakan pembuluh nadi ini tersimpan dalam di bawah jaringan tubuh, dan hanya beberapa saja yang dekat permukaan  ke kulit. Tanda-tanda pendarahan pembuluh nadi adalah: darah keluar menyembur sesuai dengan denyut jantung. Darah yang keluar berwarna merah segar.

Tindakan pertolongan harus segera diberikan karena penderita akan cepat kehilangan darah dan terjadi shock. Ada tiga cara penghentian perdarahan nadi:

  1. Tekanan di tempat perdarahan

Cara ini adalah yang terbaik untuk perdarahan nadi pada umumnya. Caranya adalah dengan menggunakan setumpuk kasa steril (kain bersih biasa), tempat perdarahan itu ditekan. Tekanan tersebut harus dipertahankan sampai terhenti atau sampai pertolongan yang lebih lanjut (pertolongan oleh tenaga medis) dapat di berikan. Penekanan ini dilakukan selama 15-20 menit atau sampai terfiksasi sehingga tidak ada lagi perdarahan.

Kasa boleh dilepas apabila kasa sudah terlalu basah oleh darah dan perlu diganti dengan yang baru. Kemudian kasa tersebut di tutup dengan dengan balutan yang menekan, dan bawa penderita ke rumah sakit. Selama perjalanan, bagian yang mengalami perdarahan diangkat lebih tinggi dari letak jantung.

                         

Gambar 1

 

  1. Tekanan pada tempat-tempat tertentu

Tempat-tempat yang di tekan adalah hulu (pangkal) pembuluh nadi yang terbuka. Jadi tujuan dari penekanan ini adalah untuk menghentikan aliran darah yang menuju ke pembuluh nadi yang cidera.

Perhatikan gambar berikut, garis–garis panah menunjukkan arah aliran darah di dalam pembuluh nadi, tempat-tempat yang ditekan terletak diantara jantung dan tempat luka.

  1. untuk pedarahan di daerah muka;
  2. untuk perdarahan muka dan kepala;
  3. untuk perdarahan di kaki;
  4. untuk perdarahan di daerah bawah lutut;
  5. untuk perdarahan di lengan;
  6. untuk perdarahan di bawah siku;
  7. untuk perdarahan di pundak dan sepanjang lengan;
  8. untuk perdarahan kulit kepala dan kepala bagian atas.

Gambar 2 Tempat-tempat untuk penekanan perdarahan pembuluh nadi.

 

Selain itu penekanan juga bisa dilakukan pada pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan.

Letak pembuluh darah diatas tulang, dibawah kulit. Pada separuh badan terdapat 6 titik dimana pembuluh darah dapat ditekan.

  1. Arteri Tempolaris superficial

Untuk perdarahan pada kulit kepala dan kepala atas. Tempat penekanan: pada pelpis +- 1 cm depan lubang telinga luar.

  1. Arteri facialis

Untuk perdarahan daerah muka. Tempat penekanan: pada rahang bawah +- 1 cm depan sendi rahang.

  1. Arteri carotis communis

Untuk perdarahan daerah leher, kepala, muka. Tempat penenkanan: pada sisi leher

  1. Arteri sub clavia

Untuk perdarahan seluruh lengan. Tempat penekanan: pada bagian bawah pertengahan tulang selangka

  1. Arteri bracialis

Untuk perdarahan seluruh lengan. Tempat penekanan: pada bagian dalam lengan atas +- 5 jari dari ketiak.

  1. Arteri femoralis

Untuk perdarahan seluruh tungkai bawah. Tempat penekanan: pada pertengahan lipat paha.

 

  1. Tekanan dengan torniket (torniquet)

Torniket adalah bulatan yang menjepit sehingga aliran darah di bawahnya terhenti sama sekali. Sehelai pita kain yang lebar, pembalut segitiga yang di lipat-lipat, atau sepotong ban dalam sepeda dapat digunakan untuk keperluan ini. Panjang torniket harus cukup untuk dua kali melilit bagian yang hendak di balut. Tempat yang paling baik untuk memasang torniket ini adalah lima jari di bawah ketiak (untuk perdrahan di lengan) dan lima jari di bawah lipat paha (untuk perdarahan di kaki). Cara menggunakan torniket ini adalah:

  1. Lilitkan torniket di tempat yang dikehendaki. Lebih bagus lagi apabila sebelumnya dialasi dengan kain atau kain kasa untuk mencegah timbulnya lecet pada kulit yang terkena torniket langsung.
  2. Apabila menggunakan kain maka ikatkan dengan sebuah simpul hidup, kemudian selipkan sebatang kayu di atas simpul tersebut. Selanjutnya diikat lagi dengan simpul air untuk mengencangkan torniket, tetapi jangan diputar terlalu keras, karena dapat melukai jaringan-jaringan di bawahnya.
  3. Tanda-tanda apabila torniket ini sudah dapat memperkecil denyut nadi bagian tubuh yang berada di bawah torniket, akan terlihat dari warna kulit di sekitar daerah tersebut menjadi kekuningan.
  4. Untuk memudahkan pengusungan, perlihatkan torniket, jangan di tutup dengan selimut. Selain itu setiap 10 menit torniket harus dikendurkan selama 30 detik, untuk memberi kesempatan darah memberi makanan-makanan ke jaringan di bawah torniket tersebut. Sementara torniket kendor, luka dapat ditekan dengan kasa steril.
  5. Penderita yang ditorniket harus segera dikirim ke rumah sakit, untuk memperoleh pertolongan selanjutnya.

 

Gambar 3 Cara memasang torniket.

 

Gambar 4 Cara memasang torniket. Segulung perban dapat di selipkan di bawah torniket.

 

Resusitasi Cairan

Cairan intravena (IVF) menjadi pilihan utama resusitasi. Cairan intravena diberikan untuk mengembalikan volume darah dan meningkatkan tekanan darah untuk tujuan mengembalikan perfusi. Pada kasus kehilangan cairan intravaskuler (bukan perdarahan) atau perdarahan yang terbatas dan terkendali, pengembalian volume darah dan peningkatan tekanan darah akan membantu area yang mengalami disoksia. Pada kondisi tersebut, IVF menjadi terapi lini pertama dan pada banyak kasus akan menjadi diperlukan untuk perbaikan keseimbangan oksigen.

Pasien harus dinilai untuk respon terhadap resusitasi cairan awal. Respon cepat akan stabil dengan sempurna dengan bolus cairan awal 2 L. Respon sementara akan respon pada awalnya namun kembali memburuk jika cairan dikurangi atau dihentikan. Biasanya ini mengindikasikan adanya perdarahan atau kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Non respon akan gagal untuk merespon terapi awal. Pasien tersebut adalah pasien yang memiliki perdarahan aktif dan memerlukan resusitasi yang lebih agresif dan intervensi yang memungkinkan.

Untuk pasien yang kritis dengan perdarahan yang tidak terkendali, basis dari penggunaan IVF sebagai resusitasi utama telah dipertanyakan. Pada faktanya, keuntungan jelas untuk resusitasi cairan belum pernah didemonstrasikan pada pasien trauma. Pada beberapa uji coba binatang menunjukkan berkurangnya perdarahan kumulatif, berkurangnya durasi perdarahan, dan penambahan hemoglobin pada hewan yang tidak diresusitasi dengan cairan apapun ketika dibandingkan dengan hewan yang diresusitasi dengan protokol ATLS. Meskipun tidak ada uji coba terkontrol, data militer dari cedera medan perang cenderung mendukung temuan tersebut.

Cairan kristaloid mengandung hanya elektrolit dan molekul kecil. Murah, mudah disimpan, dan tersedia secara luas. Kristaloid dapat diinfuskan secara cepat karena viskositasnya yang rendah; namun, terdapat kerugian yang signifikan. Karena kristaloid hanya mengandung molekul kecil, mengakibatkan mudah untuk masuk melintasi membran sel. Sebagian besar cairan yang diberikan (hingga 80%) akan bergeser dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial dalam hitungan menit. Sebagai hasilnya, sejumlah besar volume hingga 3 atau 4 kali dari defisit awal masih perlu untuk dikembalikan dari kehilangannya. Jika defisit volume terutama kehilangan cairan interstisial, hal ini mungkin sangat tepat. Tetapi ini tidaklah tepat jika yang hilang adalah volume intravaskuler. Saline normal khususnya dapat menghasilkan asidosis metabolik dengan pemberian volume besar. Selain itu, larutan hipertonik dapat memicu aksi anti inflamasi dan efek imunomodulatori yang dapat menguntungkan pada pasien kritis. Sayangnya, studi skala besar gagal untuk menunjukkan keuntungan dari larutan hipertonik. Pada 2009, US National Institutes of Health menghentikan perekrutan pasien pada 2 studi terbesar pada salin hipertonik setelah analisis interim menunjukkan tidak ada keuntungan dari terapi.

Cairan koloid mengandung molekul yang besar seperti albumin manusia atau polimer glukosa berat molekul besar. Molekul besar ini tidak dapat melintasi membran sel dengan mudah dan tidak terdistribusikan ke ruang ekstraseluler seperti pada cairan kristaloid. Biasanya, volume koloid yang lebih kecil diperlukan untuk mengoreksi defisit cairan. Faktanya, cairan koloid dengan tekanan onkotik sangat tinggi, seperti albumin 25%, dapat menarik cairan ke dalam ruang intravaskuler dengan peningkatan pada volume intravaskuler lebih besar dari pada volume yang diboluskan. Sayangnya, seperti kristaloid, koloid dapat terdifusi ke dalam ruang ekstravaskuler, meskipun tidak cepat. Selain itu, dalam waktu permeabilitas kapiler yang terganggu seperti inflamasi atau infeksi, albumin lebih bergerak bebas dan gaya onkotik menjadi kurang penting daripada teknaan hidrostatik, sehingga efek menguntungkan dari koloid tetap berada di intravaskuler menjadi hilang pada pasien yang kritis. Seperti kristaloid, koloid dapat berinfusi cepat karena viskositas yang rendah. Selain itu, albumin dapat memiliki beberapa efek anti inflamasi dan anti apoptotik. Sebagaimana dengan kristaloid, koloid memiliki beberapa kerugian. Semua koloid lebih mahal dan lebih susah untuk disimpan. Koloid sintetik memiliki bahaya efek samping yang potensial, salah satunya adalah mereka dapat mengaktifkan rentetan inflamasi. Tepung hidroksietil dapat menghambat fungsi platelet dan dapat menyebabkan koagulopati yang signifikan. Dextran juga meningkatkan kecenderungan perdarahan dan juga nefrotoksik. Albumin, yang merupakan koloid yang paling sering digunakan, mengandung albumin manusia dan tidak akan diterima oleh pasien yang tidak bisa menerima transfusi produk darah.

Navigation