JANGAN ABAIKAN PILEK ENCER SATU SISI

JANGAN ABAIKAN PILEK ENCER SATU SIS

dr. Desy Iriani, Sp.T.H.T.K.L

            Keluhan pilek encer satu sisi kadang merupakan keluhan yang seringkali dianggap ringan oleh beberapa orang bahkan setelah berobat ke dokter, hanya dianggap pilek biasa. Kondisi pilek encer satu sisi yang tidak kunjung sembuh dan menyebabkan nyeri kepala harus lebih diperiksa dengan teliti karena bisa jadi ini merupakan kebocoran cairan otak yang mengalir ke rongga hidung. Rinore liquor cerebro spinal (LCS)adalah kebocoran cairan otak ke hidung  yang terjadi karena adanya celah atau defek pada dasar tengkorak disertai rusaknya selaput otak sehingga terdapat hubungan antara otak dan rongga hidung.¹Keluhan saat terjadinya kebocoran ini adalah pilek encer satu sisi, jarang sekali terjadi langsung di kedua sisi.

Keluhan pilek encer merupakan salah satu gejala rinitis alergi dan biasanya disertai bersin-bersin, hidung tersumbat dan hidung gatal, namun keluhan pilek encer ini terutama pada kedua hidung. Keluhan pilek encer 1 sisi hidung tanpa gejala alergi lain harus diwaspadai sebagai kebocoran cairan otak ke hidung. Kebocoran cairan otak ke hidung merupakan kondisi serius yang berpotensial fatal karena dapat meningkatkan risiko meningitis  (infeksi selaput otak) dan abses otak. Hingga saat ini diagnosis dan manajemen kebocoran cairan hidung ke otak masih merupakan tantangan besar.^{1, 2}Manajemen penatalaksanaan kebocoran cairan otak ke hidung dilakukan berdasarkan etiologi serta lokasi kebocoran cairan otak.  Cairan otak (LCS) normal berupa cairan bening iso osmotik dengan plasma. LCS mempunyai beberapa fungsi yaitu melindungi sistem saraf pusat, sebagai sirkulasi dan distribusi mikronutrien. Pada orang dewasa volume total LCS 140-150 ml. Produksi LCS konstan 500 ml per hari, bervariasi hingga 650 ml.¹

            Beberapa penyebab kebocoran cairan otak adalah trauma kecelakaan, trauma tindakan pembedahan (iatrogenik), kongenital (bawaan), tumor dan spontan (idiopatik). Trauma pembedahan dari ESS atau prosedur neurosurgery merupakan penyebab tersering kebocoran LCS iatrogenik.⁴Kondisi asimetri dan dasar tengkorak yang rendah merupakan faktor risiko dari kebocoran iatrogenik.¹Dua lokasi tersering rinore LCS yaitu lateralis lamella of  cribiformis plate (LLCP) dan atap ethmoid posterior yang merupakan transisi ke sinus sphenoid.² LLCP merupakan bagian tertipis dari tulang dasar tengkorak, dengan ketebalan rata-rata 0,5mm, hal ini menurun 10 kali lipat pada sulkus ethmoid, yang merupakan jalan masuk arteri ethmoid anterior ke fossa olfactory. Berbagai variasi prosedur neurosurgery juga dapat menyebabkan kebocoran LCS seperti pada tindakan reseksi neoplasma.¹

Kebocoran LCS spontan yaitu kebocoran dimana tidak ditemukan etiologi seperti trauma, pembedahan atau neoplasma yang dapat diidentifikasi. Data menggambarkan bahwa kasus ini diamati terjadi pada wanita usia paruh baya, dengan peningkatan body mass index (BMI), penyebab lain yaitu benign intracranial hypertension (BIH).^{1, 5}Kebocoran LCS spontan merupakan kelompok paling sulit untuk perbaikan pembedahan dan tercatat mempunyai angka kegagalan tertinggi. Hipertensi intrakranial diatasi dengan pemberian acetazolmide (ACTZ) per oral untuk menurunkan TIK, pada kasus berat dipertimbangkan tindakan ventriculoperitoneal (VP shunt).¹

            Kebocoran sejak lahir contohnya encephalocele kongenital merupakan herniasi dari meningen dan atau otak melalui defek basis kranii. Biasanya tampak massa di hidung, glabella atau di kening. Rata-rata tampak pada usia 6 tahun, umumnya dengan gejala hidung tersumbat, rinore LCS, meningitis atau massa di wajah dengan hipertelorism.¹Neoplasma basis kranii juga dapat menyebabkan kebocoran LCS meskipun jarang. Parenkim otak primer atau neoplasma pituitary dpt menyebabkan erosi tulang luas pada basis kranii lalu terjadi kebocoran LCS.  Keganasan sinonasal yang agresif juga dapat menginvasi basis kranii dan menyebabkan kebocoran LCS.¹

Riwayat penyakit pasien (anamnesis)

            Gejala klasik kebocoran LCS yaitu rinore bening unilateral yang memberat dengan mengejan dan membungkuk. Banyak pasien dengan kebocoran spontan diawali dengan riwayat infeksi viral pernapasan bagian atas atau bersin/batuk keras. Pasien merasakan asin atau rasa metal dari post nasal drip. Nyeri kepala juga sering dijumpai akibat perubahan mendadak TIK. Riwayat trauma dan operasi sinonasal/neurosurgery perlu ditanyakan. Meningitis juga merupakan etiologi potensial penyebab defek basis kranii.^{1, 6}

Pemeriksaan fisik

            Pemeriksaan kepala dan leher lengkap diperlukan untuk evaluasi. Evaluasi otologi dapat menunjukkan tanda efusi telinga tengah yang menunjukkaan kemungkinan kebocoran tulang temporal melalui tuba eustachius. Pemeriksaan ophthalmologic diperlukan bila dicurigai papilledema dari BIH. Pemeriksaan naso endoskopi rigid penting untuk diagnosis rinore LCS. Pada endoskopi tampak glistening pulsatile (kilauan berdenyut) di olfactory cleft. Selain itu sekresi bening pada cavum nasi dengan segera muncul kembali setelah di suction.⁶

Pemeriksaan penunjang

            β2-transferrin merupakan protein yang diproduksi oleh aktivitas neuraminidase di otak dan terdeteksi secara khusus di LCS. Tes ini non invasif dan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas tinggi yang telah digunakan sebagai modalitas skrining untuk kecurigaaan kebocoran LCS. Minimal volume yang 0,5ml diperlukan untuk pemeriksaan dengan assay, yang dapat membuktikan adanya kebocoran yang lambat dan intermiten. Namun pada pasien dengan gagal hati terjadi penurunan tingkat protein serum sehingga dapat terjadi negatif palsu.Alternatif pemeriksaan lain yaitu dengasn β-trace protein yang disintesis primer oleh sel epitel plexus koroid dan ditemukan 35 kali lipat lebih tinggi di LCS dibanding di plasma. Tes laboratorium hanya untuk memastikan adanya LCS pada spesimen, namun tidak dapat menunjukkan secara langsung lokasi kebocoran.^{1, 7}

            Radiologi merupakan pemeriksaan esensial untuk diagnosis kasus ini untuk mengetahui lokasi defek dan mengevaluasi potensi penyakit lain yang mendasari. Pemeriksan radiologi dengan x ray tidak efektif.⁸ CT imaging resolusi tinggi (1mm atau kurang) dengan triplanar (koronal/aksial/sagital) dapat membantu mengevaluasi rinore LCS. CT scan membantu identifikasi defek basis kranii dan area yang berhubungan dengan gangguan tulang pada iatrogenik atau kebocoran traumatik, dan diperlukan sebagai panduan saat pembedahan. Sensitivitas dan spesifisitas CT scan untuk rinore LCS cukup tinggi yaitu lebih dari 90%.¹

            Fluorescein dengan injeksi intrathecal sudah digunakan untuk membantu identifikasi kebocoran LCS dan memastikan tempat penutupannya. Cara ini membantu pada kasus defek basis kranii multipel atau kasus trauma kecelakaan maupun iatrogenik. ITF berubah menjadi warna hijau terang saat bercampur dengan LCS yang dapat terlihat dengan endoskopi dengan filter blue light. Sensitivitas dan spesifisitasnya masing-masing 74% dan 100%.⁹ Negatif palsu juga dapat terjadi (26%) sehingga ahli bedah harus tetap mencari lokasi defek basis kranii berdasarkan imaging sebelum operasi.¹

Penatalaksanaan

            Manajemen penatalaksanaan rinore LCS diklasifikasikan menjadi manajemen konservatif dan bedah. Kebocoran LCS karena trauma, mayoritas berespon baik dengan manajemen konservatif.

Manajemen konservatif

            Pada dasarnya prinsip manajemen konservatif (non operatif) adalah bed rest, obat pelunak feses dan drain lumbar, namun dura tidak dapat regenerasi dan dasar tengkorak dapat tertutup oleh lapisan tipis dari mukosa nasal atau jaringan fibrous. Selanjutnya lapisan ini dapat rusak karena proses inflamasi di sinonasal atau oleh efek pulsatil dari otak. Pasien disarankan tirah baring selama 7-10 hari dengan posisi kepala 15-30^o. Pasien diinformasikan untuk tidak tegang, batuk atau mengangkat berat. Dilaporkan dengan manajemen konservatif, 75-80% dari semua kebocoran LCS karena trauma dapat sembuh spontan.¹⁰

Penggunaan antibiotik masih kontroversi, alasannya untuk mencegah infeksi intrakranial (meningitis) namun banyak penelitian yang menunjukkan tidak ada perbedaan dalam pencegahan infeksi intrakranial dengan maupun tanpa penggunaan antibiotik.¹

            Bila terdapat peningkatan TIK perlu diberikan diuretik. Acetazolamide merupakan diuretik yang menghambat konversi air dan CO₂ menjadi bikarbonat dan H⁺.Kehilangan H⁺ menurunkan aksi Na⁺/K⁺ ATPase yang bertanggung jawab dalam produksi LCS, sehingga akan menurunkan TIK. Dosis pasti yang digunakan tidak jelas, diberikan  250 mg pada 2 sampai 4 kali sehari. Efek samping ACTZ yaitu asidosis metabolik hiperkloremi dengan hipokalemi. Sehingga pemantauan elektrolit selama periode pemberian ACTZ sangat penting.^{1, 10}

Pilihan terapi selanjutnya adalah Lumbar drain (LD), dahulu LD selalu dipertimbangkan sebagai langkah dalam perbaikan kebocoran LCS.  LD dilakukan setelah 5-7 hari gagal manajemen konservatif¹ dantidak semua kebocoran LCS memerlukan LD.¹¹ LD digunakan untuk memfasilitasi proses kesembuhan dan menghindari perubahan tekanan mendadak/manuver valsava yang dapat meningkatkan TIK. Kegunaan penggunaan LD berkisar 0-73%, karena LD berisiko pada komplikasi minor seperti nyeri kepala spinal, parestesis dan komplikasi mayor seperti meningitis dan pneumocephalus,¹⁰ sehingga LD saat ini dikerjakan pada kasus tertentu yang memerlukan.¹

Manajemen operatif

            Perbaikan rinore LCS penting untuk meminimalkan risiko komplikasi intrakranial. Komplikasi yang dapat terjadi dari rinore LCS yaitu meningitis, pneumocephalus dan abses serebral/epidural. Keberhasilan pembedahan dengan endoskopi menurunkan risiko komplikasi infeksi intrakranial.¹

            Strategi pembedahan harus disesuaikan dengan kasus per individu berdasarkan lokasi dan etiologi kebocoran. Tinjauan pre operatif imaging penting untuk memberi petunjuk terbaik pada pembedahan perbaikan dengan endoskopi. Identifikasi akurat lokasi kebocoran diperlukan agar mencapai penutupan yang baik. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan CT imaging atau navigasi intraoperatif, bersama dengan ITF intraoperatif pada beberapa kasus. Evaluasi sistematik dari semua potensi lokasi kebocoran harus dilanjutkan.^{1, 12}

Indikasi pembedahan untuk kebocoran LCS : ¹⁰

1. Trauma akut atau kebocoran pasca operasi yang terjadi menetap setelah 10-13 hari dari manajemen konservatif termasuk drainase.
2. Terbukti adanya kebocoran (intermitten/delay)
3. Kebocoran bertekanan tinggi sebagai safety valve untuk hidrosefalus
4. Kebocoran berhubungan dengan erosi, destruksi, disrupsi atau kombinasi dari basis kranii dan sinus paranasal
5. Kebocoran berhubungan dengan dysplasia kongenital dari otak, basis kranii, orbita, telinga terutam setelah meningitis
6. Kebocoran disebabkan oleh luka tembak
7. Rinore pasca operasi dan otore yang tidak dapat dikontrol dengan posisi dan drainase
8. Kebocoran dengan volume yang tinggi ke tulang petrous dan sella yang sulit diterapi secara konservatif.

Pembedahan dapat dilakukan dengan endoskopikarena visualisasi baik, peletakkan graft lebih tepat dan waktu operasi lebih pendek. Pembedahan endoskopi transnasal meminimalkan trauma intranasal dan melindungi tulang yang menunjang resesus frontal dan area kritis lain.¹⁰¹³

Perawatan pasca operatif 

            Dahulu, pasien harus bed rest selama 3-5 hari setelah operasi perbaikan kebocoran LCS, namun pendekatan ini tidak rasional karena periode prolonged dari inaktivitas dapat meningkatkan risiko komplikasi tromboemboli pulmonary dan vena. Biasanya bed rest untuk 24-48 jam pasca operasi.¹¹ Posisi baring 15^o selama periode ini dapat menurunkan TIK yang dapat mempertahankan posisi graft underlay.¹¹ Pelunak feses dan obat batuk penting diberikan untuk meminimalkan peningkatan mendadak TIK selama periode krusial ini.¹

Penggunaan tampon hidung yaitu 4-7 hari pasca operasi. Antibiotik dilanjutkan selama 24 jam atau hingga LD dilepas. Pemberian antibiotik ini dapat menurunkan risiko pertumbuhan bakteri pada ruang intrakranial, digunakan cephalosporin generasi tiga seperti cefotaxime atau ceftriaxon. Pada pasien alergi penisilin dapat diberikan levofloxacin atau vancomycin.¹Antibiotik dilanjutkan hanya bila diperlukan misalnya pada pasien yang dipasang tampon permanen, untuk mencegah toxic shock syndrome.¹direkomendasikan pemberian antibiotik 7 – 14 hari.¹⁶

            Debridemen pasca operasi dengan konservatif meliputi suction mukus atau debris pada sinus, sedangkan debridemen pada rekonstruksi basis kranii dilakukan 4-6 minggu pasca operasi dan dilanjutkan dengan setelah penyembuhan. Pasien diinstruksikan untuk menghindari aktivitas berat selama 6-8 minggu.¹Pasien di monitor dalam jangka panjang dengan serial endoskopi untuk memastikan keberhasilan rekonstruksi dan dilanjutkan dengan patensi dari sinus yang berkaitan.

Prognosis

            Keberhasilan dengan pendekatan transnasal endoskopi pada manajemen rinore LCS pada operasi pertama 90-95%, dan pada operasi kedua yang mengalami kebocoran ulang, keberhasilan mencapai 95-100% dan menurunkan risiko komplikasi intrakranial seperti meningitis. Kebocoran LCS spontan lebih sulit  namun dengan manajemen komprehensif (pemakaian ACTZ atau VP shunt pada kasus tertentu) angka kegagalan rendah.^{18, 17}